繼續教育保證檢測系統完整性和有效性
核心提示:一、概述 1、檢測系統： 一般的說，檢測系統由檢測方法、儀器、試劑、校準品、質控品等構成，還包括操作規程、操作人員、環境等。 任何一個檢測結果都是通過一定檢測系統得來的，因此在質量管理中必須強化檢測系統的概念。 檢測系統的完整性指的是組成檢測系
一、概述
1、檢測系統：一般的說，檢測系統由檢測方法、儀器、試劑、校準品、質控品等構成，還包括操作規程、操作人員、環境等。
任何一個檢測結果都是通過一定檢測系統得來的，因此在質量管理中必須強化檢測系統的概念。
檢測系統的完整性指的是組成檢測系統各要素是完整的，配套的或匹配的。
檢測系統的有效性指的是通過該檢測系統得到的檢測結果是準確的、可靠的、檢測系統間的結果是可比的。
在檢測系統的組成中，儀器和試劑是兩個重要的組成部份，當一個檢測方法確定后，必須用相應的儀器和試劑，以保證檢驗質量。我們知道，部分進口儀器有配套的試劑和校準品，但由于某種原因于成本太高，我國大多數臨床實驗室使用的是開放試劑，即：同一型號的檢測儀器，不同臨床實驗室使用的是不同廠家生產的試劑；或不同型號檢測儀器使用的是同一廠家生產的試劑。僅儀器與試劑的不同組合，可形成不同檢測系統，如果不同臨床實驗室使用的檢測方法又不同的話，就造成了同一檢驗項目有眾多檢測系統的客觀現實。某地區近20個臨床實驗室的調查，僅血糖測定就有7個系統。就我國目前情況而言，要求儀器和試劑必須配套是不現實的，但要求“匹配”應就是可以做到的。“匹配”乃互相配合之意，即所用儀器和試劑雖非配套，但其檢測結果應該也是準確、可靠的，與配套試劑測出的結果應該是可比的。
2、檢測系統的完整性：指組成檢測系統的各個方面是完整配套的，包括檢驗流程、檢測方法、儀器、試劑、校準品、質控品、操作規程、操作人員、環境等缺一不可。
3、檢測系統的有效性：檢測系統在完整的基礎上，是否是有效的，切實可行的，能夠得到預期質量考核結果的。完整性與有效性是相互聯系又有區別的，沒有完整性談不上有效性，但完整性好不等于有效性一定理想，所以對檢測系統的完整性、有效性的保證和評估工作應當成為質量管理中一件大事來抓。
二、如何保證檢測系統的完整性和有效性
衛生部辦公廳于2006年2月24日發布了《關于醫療機構間醫學檢驗、醫學影像檢查互認有關問題的通知》（衛辦醫發[2006]32號），全國各地區也先后開始了檢驗檢查互認工作，檢查結果互認是目前廣大患者關注、政府關心的一件大事，對檢驗工作來說，既是挑戰，又是促進。
檢驗結果互認不僅要求檢驗結果的準確、可靠，而且要求不同醫療機構實驗室之間結果的可比，因為對臨床醫師而言，檢驗結果互認意味著承認不同醫療機構實驗室間的檢驗結果臨床應用的有效性、可靠性、可信性，它的基礎必然是實驗室間結果的可比。“可比性”就是要保證檢驗結果準確的前提下力求檢驗結果在可接受范圍內的最大一致性。盡管追求實驗室間的檢驗結果可比，歷來都為檢驗工作者所重視（例如室間質評目的之一，就是實現實驗室間的檢驗結果可比）。但實現這一目標不是一蹴即成的，而是需要做大量工作才能逐步做到。
在檢驗結果互認中將遇到這樣的問題：首先患者是在不同時間在不同醫療機構就診的，生理和病理的變化引起檢查結果的差異是不可避免的，在檢查結果互認解釋檢驗結果時，如忽略這情況，可能造成某些困惑，但這不是檢驗人員所能控制的，另一方面檢測系統的不同，則是造成檢驗結果差異的另一主要原因，表1、表2、表3反映了這種情況。
表1某地區cTnI室間質評結果
檢測方法 實驗室數 均數（ng/ml）
微粒子酶免疫分析法 7 2.79
化學發光法 23 0.46
熒光酶免疫分析法 6 0.94
電化學發光法 2 2.92
表2某地區血糖室間質評結果
檢測方法 實驗室數 均值 mmol/L 最小值 mmol/L 最大值 mmol/L
葡萄糖氧化酶法 481 6．49 5．52 7．48
氧電極法 91 6．39 5．60 7．03
己糖激酶法 179 6．44 5．75 7．47
表1反映了不同免疫方法測定cTnI結果均值的差異，這可能與不同方法的試驗原理不同有關，也與所用的抗體、標準品不同有關；表2反映了三種生化方法檢測血糖的情況，其檢測均值比較接近，但盡管均值相近似，在同一方法間，不同實驗室結果間也有差異，有的測定值在正常范圍內，有的已高出正常范圍上限，這可能與實驗間使用的試劑和儀器不同有關。表1、表2還部分反映了生化檢測方法和免疫學檢測方法之間存在一定差異，也反映了不同檢測系統對不同檢測項目影響的大小是不同的。表3反映了一個尿蛋白+++的質控品在6個不同尿液分析儀上測定的結果。
表3不同檢測系統尿蛋白檢測結果
系統 實驗室數 陰性 可疑 + ++ +++ ++++
A 55 0 0 0 9.1 90.9 0
B 86 1.2 1.2 5.8 73.3 14 4.7
C 27 0 0 0 59.3 33.3 7.4
D 69 0 0 0 23.2 68.1 8.7
E 15 0 0 13.3 20 66.7 0
F 132 0 0 0 21.2 75.8 3
爭取實驗室間檢驗結果最大可比性涉及許多問題，基礎工作仍然是加強室內質控、積極參加室間質評、主動開展室間比對活動和加強分析前階段質量保證等等。
保證檢測結果的準確、可靠，最科學的途徑是建立參考系統、進行量值溯源。我國一些專家雖然已做了大量工作，但還有更多的工作要做，這需要時間。在這情況下，每一個臨床實驗室不論使用的是配套試劑，還是開放試劑，必須對所采用的檢測系統進行評價，保證所采用的檢測系統的完整性和有效性是當務之急。
去年2月27日衛生部頒布了《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發[2006]73號）（下簡稱《管理辦法》）第二十四條規定“醫療機構臨床實驗室應當保證檢測系統的完整性和有效性，對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。”可見保證檢測系統的完整性和有效性的重要性，尤其在我國檢測系統多樣化的情況下更是如此。
（一）幾項基本保證工作
保證本實驗室所采用的檢測系統的完整性、有效性，有許多工作要做，但以下幾項基本工作必須做到。
1、首先要對方法學要進行評估。對一些技術成熟、應用較普遍的方法，主要應評估本實驗室進行這項檢測的能力是否具備；對新技術、新方法則應進行諸如準確性、重復性、線性范圍、特異性、抗干擾能力等等的評估。評估時，所有質量指標雖不一定都有本實驗室來完成，但要了解，而廠方應該提供相關資料，必要時本實驗室對其中某項指標進行一些驗證工作即可。
對于哪些技術尚不成熟、質量難以保證的技術暫不采用為好。對哪些過時的、淘汰的方法和技術堅決不用。必須指出：采用一個方法，還必須考慮到本醫療機構本實驗室的條件，特別是檢測條件要求比較高的方法，如果條件暫不具備，要積極創造條件后再采用。
2、檢測儀器
檢測儀器對檢驗人員來說猶如戰士手中的武器，必須保證所使用于檢測的儀器性能良好。
《管理辦法》第二十三條規定“醫療機構臨床實驗室使用的儀器、試劑和耗材應當符合國定有關規定”。這就是說實驗室所使用的儀器、試劑、耗材行選用的基本原則是應選用對該檢驗方法質量要求有保證的儀器。高質量并不是說越高越好，而應以是否能滿足檢測質量要求為原則。有幾個問題需注意：
（1）凡是從國外進口的儀器，必須有國家注冊文件；國內生產的儀器必須有生產許可證及批準文件。尤其是大型分析儀器不得使用未經注冊或批準的儀器；
耗材應選用符合國家相應規定（國家標準或行業標準）的產品，暫無標準者，應盡量使有符合檢驗質量要求的產品；
（2）檢測儀器尤其是大型檢測儀器應有完善的使用及保管制度，如專人保管、使用人員資質認定；使用、保養、維修記錄等等。
整個檢驗科還應該配置儀器管理人員，負責全科室儀器設備管理的監控。
3、試劑
試劑種類繁多，選用原則是：凡是需經國家食品藥品監督管理部門批準的試劑，必須使用經批準、檢定合格的試劑；凡規定“批批檢”的試劑，必須使用經“批批檢”合格的試劑；凡暫未規定必須批準的試劑，廠方應出示質量文件；自己配制的試劑應有配制方法及質量驗證記錄。
由于我國大多數實驗室應用的是開放式試劑，因此使用者應該了解該試劑應用在某型號儀器上對檢測結果有無影響，影響多大？在參數設定或校準系數設定上要不要變更？這一工作可向廠家索要相關資料或進和比對再做決定。
原則上儀器、試劑及校準品確定后，工作中檢測結果又比較滿意的話，一般不要輕易更換試劑或校準品，一旦更換，必須進行比對和評估。
4、要有完善的標準操作規程。通常至少有兩方面的操作規程：檢驗項目的操作規程及儀器的操作規程。
2002年衛生部發布了《臨床檢驗操作規程編寫的要求》的行業標準（WS/T227—2002），對操作規程編寫的內容、格式作出了要求，可供參考。但有幾點應注意的：
1）操作規程應參照廠家說明書來編寫，但說明書又不能簡 單代替操作規程，除非其內容及格式符合操作規程編寫的要求；
2）操作卡日常工作中很有用，但也不能簡單代替操作規程；
3）用中文書寫（如是外文說明書應譯成中文）：
4）操作規程必須與實際情況相符，本專業（工作室）工作人員必須對操作規程十分熟悉，并能嚴格按照操作規程進行檢驗工作。
5）人員的培訓。工作人員必須熟悉檢測原理、儀器正確操作、檢測系統的特點、校準、質控等的知識和技能。在自動化儀器逐步普及的今天，有一點必須引起重視的，即形態學檢查的問題，目前有所忽視，亟待加強。
6）加強室內質量控制。保證檢測系統的有效和檢測過程的穩定，必須加強室內質控，這是大家公認的。問題是目前有許多檢驗項目沒有商業質控品，筆者建議自己制備，但應注意質控品的基質問題，為減少基質效應，建議以人血清（血漿）基質為好。
（二）校準
校準的重要性是眾所周知的。目前有兩個誤區：
1、誤將質控品當作校準品使用；
2、誤認為校準品是“開放”的。
質控品是用于質量控制的物品，即使是定值質控品也是如此。質控品的定值可能是由多個實驗室測定結果經統計學處理而來的。校準品則是校準儀器用的，其定值應有溯源性。前幾年檢測結果準確性曾用質控品的定值來評價，現在看來是不完全正確的。有的實驗室在開機測定標本前，先用質控品進行測定，未失控進行標本測定，這也只是質控的一種方法，代替不了校準。
至于校準品是否“開放”？可以肯定的說是“不開放”的。由于基質效應，同一校準品的校準值在不同檢測系統上是有差別的，當然這種差別有大有小，或可忽略。但校準品是“開放”的認識是不正確的。從量值傳遞來看，校準值不一定是實際測定值或理論值，更多的是調整后人為賦予的值。理解這一點很重要，一方面可以理解用同一校準品的校準值使用在不同檢測系統上（儀器和試劑），患者標本測定值間可比性為什么往往不理想。另一方面在選購、使用校準品時應考慮到該校準品適用于何種儀器及試劑，如用于本實驗室采用的檢測系統，其校準值是否適用？
至于校準工作，根據不同儀器及工作情況不同，應規定：（１）校準日期間隙。如日校準、月校準、季校準、年中校準、年校準及特殊情況下的校準（如出現故障維修后，檢測結果失控時等情況）；（２）規定校準方（本實驗室校準、廠方校準、計量、檢定單位校準等）；
3、如本實驗到校準，要規定所使用校準品（應使用同一檢測系統的校準品）、校準方法、驗收標準。不論何方校準，必須有完整校準記錄（含校準后的各種數據）。
三、檢測系統的完整性和有效性的評估
主要應觀察測定結果的準確性，還需考察其穩定性可重復性。準確性的考察理想的辦法是將患者標本的測定值與參考方法測定值進行比對，但目前存在許多困難，當前可以做到的有以下幾個方法：
1、配套試劑和校準品原則上可以接受，但最好了解校準品的溯源情況，因為即使用配套試劑和校準品，不同廠家產品之間，患者標本測定值之間也會有所差異的。
2、非配套試劑和校準品：應要求廠方提供準確性的證明，也可以與配套試劑和校準品進行比對，必要時調整校準值，使檢測結果可比盡可改善。如果進行比對，可參考室間質評可接受范圍來判斷可否接受。比對方案如能參照“EP9-A用病人標本進行方法學比較和偏倚評估”來設計更好。
3、利用室間質量評價結果進行評估。通過室間質評的成績來評估所采用檢測系統的可靠程度是行之有效的的方法。一般說來，多次室間質評成績合格的話，該檢測系統是可以接受的。
四、關于測定系統
對于儀器和試劑系統有兩種形式：試劑封閉的沒測定系統、試劑開放的測定系統。
試劑封閉的測定系統：
廠家指定用單一的試劑系統，一套儀器只有一種配套試劑、校準品質控品，原則上不應使用第三方試劑、校準品、質控品，或者技術上更不可能。例如多數血液分析儀屬于這種類型。舉例：德靈BNPRO特種蛋白分析儀系統，儀器上的所有分析項目的檢測試劑、校準品、質控品都是德靈公司自己生產，德靈公司生產的特種蛋白檢測試劑、校準品、質控品原則上只適用于BNPRO特種蛋白分析儀，和其他儀器系統配套使用測定結果也不可靠。
開放的測定系統：
典型的是一些生化測定系統，如著名的日立各種生化測定儀器（但其OEM版儀器是封閉系統）、OLYMPUS生化測定測定儀器、abbott生化分析儀器等，其主要特點是儀器測定的大多數項目的配套試劑、校準品、質控品可以有多種，廠家向用戶推薦一種或幾種配套試劑、校準品、質控品，這些配套試劑、校準品、質控品稱為標準配套試劑、校準品、質控品，如日立公司推薦ROCHE、WAKO、日本一化、旭化成等公司試劑、校準品、質控品使用于日立各種生化測定儀器，OLYMPUS生化測定儀器推薦使用OLYMPUS生化試劑、校準品、質控品，abbott生化分析儀器推薦使用abbott生化試劑、校準品、質控品。但是用戶可以根據自己的經濟實力選擇標準配套試劑，也可以選擇其他試劑、校準品、質控品與之匹配可以叫非標準的測定系統，非標準的測定系統在國內應用也很普遍，只要試劑、校準品、質控品質量穩定可靠、系統組合適當，經過多次室間質評證明，還是可以出穩定可靠的分析結果。我們就曾發現某儀器的某原裝試劑由于方法學不及另外一廠家開發的試劑方法學好，其穩定性明顯不如另外這家廠的試劑。
一般說由于非標準的測定系統不能溯源，標準配套試劑系統多數是溯源的系統。ROCHE標準品（c.f.a.s標準品）溯源性測定時用的是ROCHE公司試劑、標準品、質控品與日立生化測定儀器組成的系統按照嚴格程序與參考方法測定或基準物質比較，評估分析誤差，不斷調整靶值，最后完全可比，誤差最小，此時的靶值作為c.f.a.s的校準靶值。所以不是說可以任意選擇哪家的試劑、任意一家的校準品或質控品互相混用。ROCHE的試劑一般必須用ROCHE的校準品（c.f.a.s標準品），而不是用WAKO校準品，雖然有些項目基質效應小，方法學也相同，混用導致的結果差異可以忽略，但這混用一是導致溯源性鏈條中斷，而且有些項目由于基質效應或方法學差異，會導致嚴重錯誤的結果，例如膽紅素ROCHE的試劑和WAKO的試劑方法學上存在差異，試劑和校準品不能混用。非標準的測定系統選擇校準品更應注意這個問題，校準品選擇原則應是適當，這里所說地適當，可以是試劑廠家指定或推薦（廠家已經證明其適用），或者就只能通過實驗室組合好系統后，與一已經證明可靠了的系統進行比對分析誤差在允許范圍內可以說適當。名牌校準品也一樣，尤其特別要注意方法學的匹配，決不能以為只要選擇名牌校準品校準的系統結果就一定可靠。這在使用c.f.a.s標準品時比典型，c.f.a.s標準品可以說是目前最著名的生化校準品，如在說明書上肌苷這一項測定校準靶值近10個，如果使用標準ROCHE還好說，靶值對應找即可，但如果使用國產試劑，到底應該選哪一個靶值作為校準靶值，有的靶值相差還很大，對你實驗室的同一套試劑儀器系統，選很低的靶值（例如酶法測定得靶值）和很高的靶值（苦味酸法測定得靶值）會導致你實驗室結果差異很大。仔細看，其原因始其不同校準靶值對應不同方法學以及不同儀器系統（ROCHE和HATACHI）。
如何保證檢測系統的完整性和有效性是質量管理中一個新課題，也是實現檢驗結果互認必須解決的問題，以上只是一些粗淺看法，望同道批評指正。
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