自體輸血概述

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自體輸血概述

    自體輸血的歷史可以追溯到1818年，英國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生James Blundell（1791–1878）將一位產(chǎn)后大出血的婦女的失血用鹽水沖洗后回輸給其自身，這也是有史以來(lái)最早的輸注人體血液的嘗試。在之后的一百多年里，隨著血液采集、檢測(cè)、儲(chǔ)存與血庫(kù)技術(shù)的發(fā)展，自體輸血也逐漸被人們所“淡忘”。直到上世紀(jì)八十年代，艾滋病病毒（HIV）的傳播使得自體輸血被重新重視，并成為發(fā)達(dá)國(guó)家的一種臨床常規(guī)治療技術(shù)。本文就自體輸血的主要方式及其應(yīng)用做一簡(jiǎn)要介紹。
     1 自體輸血的概念與意義
     自體輸血（Autologous Transfusion）是一種依靠患者自身的血液來(lái)滿足其用血需求的臨床輸血方式，其主要目的是減少異體輸血（Allogeneic transfusion）及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)有了更深入的認(rèn)識(shí)，除了輸血相關(guān)病原微生物的傳播外，還包括腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染、急性肺損傷、圍手術(shù)期心肌梗塞、術(shù)后低輸出量性心力衰竭，與死亡率增加等。此外，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和人口老齡化的加劇，臨床用血量的逐年增加，而合格、健康與自愿的獻(xiàn)血者則顯得相對(duì)缺乏，這些都促使人們尋找異體輸血的替代方案。
     2 自體輸血的方式
     自體輸血的主要方式有三種：1、預(yù)存式自體輸血；2、稀釋性自體輸血；3、回收式自體輸血。
     2.1 預(yù)存式自體輸血
     預(yù)存式自體輸血（Predeposit autologous transfusion，PAT），也稱為術(shù)前自體獻(xiàn)血（Preoperative autologous blood donation，PABD），是在擇期手術(shù)之前的數(shù)周內(nèi)分次采集患者的血液以備手術(shù)之需。患者在獲得安全血液供應(yīng)的同時(shí)，也由于PABD對(duì)造血系統(tǒng)的刺激使得其紅細(xì)胞的總?cè)莘e得以增加。PABD相關(guān)的數(shù)據(jù)分析顯示：（1）減少了63%的異體血液輸注；（2）總的紅細(xì)胞輸注量（異體輸血+自體輸血）增加了30%；（3）患者的術(shù)前血紅蛋白水平較開(kāi)始PAT之前下降了1g/dL以上。針對(duì)合適的患者群體應(yīng)用PABD能有效地減少對(duì)異體輸血的需求，同時(shí)患者對(duì)PABD也普遍顯示出良好的耐受性。但PABD也存在一些不利的方面，如需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備、可能引起貧血，以及由于管理或記錄錯(cuò)誤所導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等，因此很多患者群體難以接受PABD。PABD的另一主要問(wèn)題是部分預(yù)存自體血液可能會(huì)因?yàn)闊o(wú)需輸注而浪費(fèi)，其比例自18%至50%不等。更有效的PABD需要更多的預(yù)存血液采集量，但同時(shí)也帶來(lái)更高的血液浪費(fèi)率，這本身存在矛盾之處，因此，PABD的合理應(yīng)用指征與具體實(shí)踐還需要更多可靠的臨床證據(jù)。
     2.2 稀釋性自體輸血
     稀釋性自體輸血，又稱為急性等容量血液稀釋（Acute normovolemic hemodilution，ANH）。ANH的血液采集在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始后、外科刀口切開(kāi)之前進(jìn)行，所失去的血容量由晶體液和/或膠體液補(bǔ)充。相較于PABD，ANH缺乏因術(shù)前血液采集刺激造血所再生的額外血容量；但由于ANH是于外科手術(shù)當(dāng)天在手術(shù)室進(jìn)行，也避免了PABD所帶來(lái)的一些不利因素，如：整個(gè)過(guò)程處于麻醉狀態(tài), 減少了患者的精神緊張；麻醉師可以監(jiān)測(cè)血液循環(huán)的情況；血液只在室溫下短時(shí)間儲(chǔ)存, 對(duì)凝血因子和血細(xì)胞的影響較小；血液可以全部或絕大部分回輸給患者, 極少浪費(fèi)；由于減少了中間的管理環(huán)節(jié), 大大減少了因?yàn)楣芾硎д`帶來(lái)的輸血風(fēng)險(xiǎn)。1997年至2005年南加利福尼亞大學(xué)醫(yī)院收治的244名肝切除患者中，有65名患者是耶和華見(jiàn)證信仰者，基于信仰他們拒絕異體輸血，通過(guò)采用ANH，所有65名患者在無(wú)異體紅細(xì)胞輸注的情況下完成了手術(shù)；而與此同時(shí)179名對(duì)照組患者平均每人接受了1.45單位紅細(xì)胞輸注。上述研究中耶和華見(jiàn)證者與對(duì)照組患者的術(shù)后紅細(xì)胞壓積、術(shù)前與術(shù)后的基本肝功能指標(biāo)無(wú)差異。另一項(xiàng)對(duì)于130位進(jìn)行肝切除手術(shù)患者的隨機(jī)臨床研究顯示，ANH有效地減少了術(shù)中輸血的比例與輸血量，同時(shí)ANH組患者的術(shù)后血紅蛋白水平也高于對(duì)照組。ANH所引起的循環(huán)紅細(xì)胞總量急劇減少所致的生理影響還有待進(jìn)一步研究。
     2.3 回收式自體輸血
     回收式自體輸血，指的是術(shù)中及術(shù)后的血液回收（Intraoperative and postoperative blood salvage，IBS和PBS），涉及三個(gè)方面的血液處理流程：收集、洗滌與回輸。紅細(xì)胞的收集通過(guò)專用的雙腔吸引裝置進(jìn)行，從手術(shù)野吸取的血液加入抗凝劑后經(jīng)過(guò)濾后離心收集紅細(xì)胞，并通過(guò)洗滌和半透膜過(guò)濾去除游離血紅蛋白、血漿、血小板、白細(xì)胞與抗凝劑，然后用生理鹽水配制成Hct50-80%的懸浮紅細(xì)胞，即刻或在6小時(shí)內(nèi)輸注給患者。2009年大不列顛及北愛(ài)爾蘭麻醉師協(xié)會(huì)（AAGBI）建議IBS的應(yīng)用指征為：預(yù)期失血大于1000ml或大于估計(jì)血容量的20%；患者血紅蛋白水平低或失血的風(fēng)險(xiǎn)增加；患者具有多種抗體或稀有血型；以及患者拒絕接受異體輸血。對(duì)于75個(gè)臨床研究的數(shù)據(jù)分析顯示，IBS可使主要擇期手術(shù)的異體輸血率減少38%，平均每個(gè)患者減少紅細(xì)胞用量0.68單位。在某些情況下如產(chǎn)科與腫瘤手術(shù)，回收血液中可能含有組織碎片、細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、羊水等，患者所輸注的藥物也可能存在于回輸血液之中，這被當(dāng)作一種IBS的相對(duì)禁忌癥。有研究認(rèn)為使用去除白細(xì)胞濾器可以有效減少上述風(fēng)險(xiǎn)。
     3 自體輸血的新進(jìn)展
     富含血小板血漿單采（Platelet-rich plasmapheresis，PRP）是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新的自體輸血方式。PRP在手術(shù)切開(kāi)之前從患者循環(huán)血液中采集占總量20%的血小板，然后在手術(shù)末回輸給患者以改善凝血狀態(tài)。對(duì)于22項(xiàng)臨床研究的數(shù)據(jù)分析顯示PRP可以降低成人擇期手術(shù)的輸血率，但并未減少總的紅細(xì)胞輸注量。
     基礎(chǔ)與臨床研究的進(jìn)展帶來(lái)了新的輸血醫(yī)學(xué)理念，越來(lái)越多的證據(jù)明確支持異體輸血與不利的病情轉(zhuǎn)歸之間存在相關(guān)性；自體輸血可減少異體輸血及其風(fēng)險(xiǎn)，已成為輸血醫(yī)學(xué)新范式——患者血液管理（patient blood management，PBM）的重要組成部分，是輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向與衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。中國(guó)目前面臨著人口的快速老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)帶來(lái)醫(yī)療需求乃至用血需求的增加；而與此同時(shí)中國(guó)的無(wú)償獻(xiàn)血率還低于世界衛(wèi)生組織所建議的最低標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展與推廣自體輸血在中國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀下意義尤為重要。