血液質(zhì)控臨床輸血十大焦點(diǎn)問(wèn)題
隨著社會(huì)對(duì)輸血安全重視程度的不斷提高，臨床輸血研究不斷取得新發(fā)展、新突破。近年來(lái)，關(guān)于臨床輸血新觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)也不斷涌現(xiàn)。本文針對(duì)目前臨床輸血的十大焦點(diǎn)和爭(zhēng)議問(wèn)題，編繹了輸血界國(guó)際知名專家的觀點(diǎn)，供同行參考和思考。
1、紅細(xì)胞臨床輸注的血紅蛋白閾值的變遷？
第一階段：80年代以前。紅細(xì)胞臨床輸注主要取決于臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，由臨床醫(yī)生來(lái)決定。
第二階段：20世紀(jì)80年代中期，國(guó)家心臟、肺和血液研究所成立了一個(gè)項(xiàng)目組研究紅細(xì)胞輸注指南。該指南基于專家共識(shí)，提出了血紅蛋白的輸血建議閾值是10g/dl。
第三階段：20世紀(jì)未開(kāi)始，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床輸血研究。
1999年，新英格蘭發(fā)表了TRICC試驗(yàn)的結(jié)果，這一試驗(yàn)主要針對(duì)ICU的患者，將其隨機(jī)分為限制性輸血組（7g/dl）和開(kāi)放性輸血組（10g/dl）。結(jié)果表明開(kāi)放性輸血相比于限制性輸血并無(wú)益處，接受較少血液輸注的人群，死亡率會(huì)有降低的趨勢(shì)。
這一研究首次提出的“限制性輸血策略”得到輸血醫(yī)學(xué)的廣關(guān)注。
2、限制性輸血和開(kāi)放性輸血是如何界定的？
一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)放性輸血是指按傳統(tǒng)的策略來(lái)輸血，限制性輸血是指采用更低的輸注閾值來(lái)輸血。
目前，大多數(shù)研究中開(kāi)放性輸血指9-10g/dl，限制性輸血指7-8g/dl。
3、紅細(xì)胞輸注的主要風(fēng)險(xiǎn)是什么？
總體來(lái)說(shuō)，紅細(xì)胞輸注有風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生率比較低。
（1）輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷（TACO）：是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。患者在輸血后發(fā)生心衰。其發(fā)生率約為1%-5%。一般來(lái)說(shuō)，可以根據(jù)患者的心臟病史發(fā)現(xiàn)TACO的高危患者，并在輸血前或輸血后給予利尿劑進(jìn)行預(yù)防。
（2）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）：是一種嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)。該不良反應(yīng)的發(fā)生率尚未明確，但有數(shù)據(jù)顯示約為1/5000。目前，我們還無(wú)法預(yù)知哪些患者容易發(fā)生TRALI，診斷也較困難，由于TRALI的癥狀無(wú)法明確是輸血原因還是自身原發(fā)或潛在的疾病。但一般來(lái)說(shuō)，患者有膿毒癥或急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，會(huì)考慮是TRALI的易發(fā)患者。
（3）細(xì)菌感染。2014年有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示大量輸血與少量輸血相比，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。
（4）病原體傳播。隨著血液篩查策略和技術(shù)的不斷完善，經(jīng)血傳播的HIV、肝炎及其他病原體的發(fā)生率很低，對(duì)血液輸注的影響已經(jīng)控制在非常低的水平，基本上可以不用考慮。
（5）另一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭上的研究顯示，上消化道出血患者接受限制性輸血較好。這一結(jié)果目前尚未達(dá)到共識(shí)，一般認(rèn)為輸血增加了門靜脈壓，容易導(dǎo)致再出血。
4、輸注紅細(xì)胞有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)嗎？
這個(gè)問(wèn)題一直受爭(zhēng)議，至今尚未達(dá)到共識(shí)。一直沒(méi)有良好的臨床研究數(shù)據(jù)支持，也沒(méi)有權(quán)威的meta分析來(lái)明確此問(wèn)題。
5、輸血會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)嗎？
一直以來(lái)，有觀點(diǎn)認(rèn)為輸血會(huì)導(dǎo)致免疫抑制，從而增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。但沒(méi)有良好的研究數(shù)據(jù)來(lái)支持，該觀點(diǎn)一直沒(méi)有得到共識(shí)。
近期柳葉刀雜志發(fā)表了FOCUS試驗(yàn)的結(jié)果，該研究針對(duì)該研究觀察了長(zhǎng)期死亡率及引起死亡的原因，即（心血管疾病患者接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究輸血閾值對(duì)結(jié)局轉(zhuǎn)歸的影響）。其結(jié)果認(rèn)為：與限制性輸血組相比，開(kāi)放性輸血組并未看到更多死于癌癥和感染的病例。
6、輸注紅細(xì)胞的臨床指征是如何考慮？
一般來(lái)說(shuō)，臨床醫(yī)生通常采用血紅蛋白閾值來(lái)決定是否輸血紅細(xì)胞。也有人認(rèn)為應(yīng)該考慮到臨床癥狀，如心動(dòng)過(guò)速、低血壓或胸痛等。
近期的很多臨床研究中加入了臨床癥狀的觀察因素，但是結(jié)果顯示臨床癥狀似乎并不影響輸血決策。
7、AABB最新的紅細(xì)胞輸注指南推薦是什么？
指南指出臨床醫(yī)生主要應(yīng)用血紅蛋白閾值作為輸血的指標(biāo)。
指南與以往相比，主要有以下4個(gè)方面的變化：
（1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，什么時(shí)候考慮輸血？指南建議ICU的成人和兒童患者輸血，是7g/dl或以下，圍手術(shù)期的病人，是8g/dl或以下。
這些證據(jù)主要基于大型臨床研究（TRICC/TRIPICU/FOCUS）。
（2）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有心血管疾病的患者應(yīng)如何輸血？FOCUS研究結(jié)果是8g/dl，全該研究結(jié)果尚未得到共識(shí)，證據(jù)質(zhì)量中等。
（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的有冠脈綜合征的患者應(yīng)如何輸血？目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究。
（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者輸血是否應(yīng)該考慮臨床癥狀而不是血紅蛋白值。我們建議都可以考慮，但尚無(wú)證據(jù)。
8、2011年以來(lái)，與AABB指南有關(guān)的文獻(xiàn)研究有那些內(nèi)容？
Villanueva和其同事開(kāi)展的大規(guī)模臨床研究認(rèn)為：消化道出血患者應(yīng)采用7g/dl的輸血閾值。
Holst 及其同事在2014年發(fā)表的臨床研究認(rèn)為：感染性休克患者應(yīng)采用7g/dl的輸血閾值，在不明確輸血是否對(duì)患者有益的情況下，應(yīng)該少輸血。
9、臨床輸血的研究還有什么問(wèn)題受關(guān)注？
歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)15000名患者的觀察性研究，這些患者均接受冠脈旁路移植或心臟瓣膜手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)接受超過(guò)2個(gè)單位紅細(xì)胞輸注的患者容易發(fā)生術(shù)后中風(fēng)或短暫性缺血。
10、近年來(lái)，紅細(xì)胞的輸注量是否降低了？
近年來(lái)紅細(xì)胞的輸注量不斷降低，部分是因?yàn)?/span>AABB的輸注指南，也與新英格蘭上發(fā)表的大型臨床研究相關(guān)。
目前“限制性輸血策略”的觀點(diǎn)已經(jīng)被普遍接受。
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