論文匯編當前，自動化的血液及尿分析儀，在我國已相當普及。它不僅大大提高了臨床檢驗的效率，減輕勞動強度，而且在一定程度上也提高了檢驗的精密度和準確性。這類儀器的顯著特點之一是，將原先要在顯微鏡下辨認或計數(shù)的細胞，改變?yōu)楦鶕?jù)細胞的大小、內(nèi)部和表面結構、加入特殊試劑(如溶血劑、細胞化學試劑和染色劑等)后細胞的變化，有測量其電阻、對高頻電磁波的傳導性、在不同角度測細胞對光的散射程度以及用光度計測定顏色變化等光學和電學方法，直接或間接地加以計數(shù)和區(qū)分。這些方法歷經(jīng)數(shù)十年的研究、改進和實際應用的考 驗，認為方法已成熟，并經(jīng)國外的一些法定機構(如美國的FDA)批準后才進入市場的。但它們畢竟不是在顯微鏡下直接觀察細胞，在有些情況，特別是病理條件下，(如血中出現(xiàn)異常白細胞、有核紅細胞；尿中存在不典型的細胞和管型等)其測定結果并不可靠或難以確定，還需要在顯微鏡下進行復檢(review)，這是經(jīng)過多年實踐后的一致看法，并且也是產(chǎn)品監(jiān)控機構及所有儀器廠家所承認并要求做到的。因此說，這類儀器僅僅是一種過篩性質(zhì)的儀器。
當前，國內(nèi)在對待這類儀器的過篩作用的問題上，存在兩種傾向。一是完全“信賴”這種儀器，不管有無出現(xiàn)異常結果，一律不作復檢，這是主要傾向。這里除了認識上的問題以外，主要是怕麻煩，圖省事，是管理上的問題。另一種傾向是，認為這類儀器不可靠，全部都要鏡下復檢。
關于前一種傾向，其謬誤是顯而易見的。國內(nèi)外大量報道已經(jīng)證明，迄今無論多么先進的儀器，都不能完全代替人工鏡下觀察。因此在儀器報出異常結果時，一定要進行鏡下復檢。后一種傾向認為，任何標本都必需人工鏡檢，完全否定血液和尿分析儀的過篩作用，這也有失偏頗。茲分析如下。
一、對傳統(tǒng)方法的客觀評價
這里說的傳統(tǒng)方法，是指自動化儀器出現(xiàn)以前的那些手工方法。在有些臨床醫(yī)生和檢驗人員眼中，傳統(tǒng)方法是最靠得住，甚至是最好的方法。果真如此嗎?以下分別討論。
1血細胞分析：傳統(tǒng)的顯微鏡下計數(shù)紅白細胞的方法，不僅費時，而且要十分專注；技術要求高，勞動強度大；取樣吸管、計算板的精確性影響很大。特別是實際計數(shù)的細胞很少，細胞在計數(shù)板上隨機散布的“天然”差異大，因而其精密度和準確性都比較差。關于白細胞分類，常規(guī)的手工分類所計數(shù)的細胞少(僅100個)，細胞在涂片上分布不均，所以精密度差。加之鏡下計數(shù)操作費時，制片和染色難以標準化，識別異常細胞需要相當?shù)慕?jīng)驗和血液學知識，所以對于沒有受過專門訓練的常規(guī)血液檢驗人員，經(jīng)常會遺漏或誤判偶見的異常細胞。據(jù)一篇美國文獻報道，即使是有經(jīng)驗的檢驗技師，對于同一血片中常見的單核細胞計數(shù)(百分比)，相互之間也往往有相當差異。此外，由于手工法耗費時間多，技術要求高，故價格(收費)也高。
2尿常規(guī)(手工)檢驗：傳統(tǒng)的尿常規(guī)手工檢驗，操作煩瑣，精密度和準確性差，其化學檢查，方法繁多，沒有標準化，靈敏度和特異性存在諸多問題。尿沉渣鏡檢問題尤多，撇開取尿量、實際觀察和計數(shù)的尿量(視野數(shù))等等有很大的隨意性不說，單就對細胞和管型的正確辨認來說，就有相當難度。很多工作多年的尿檢人員，不能準確識別和區(qū)分腎小管上皮細胞(即小圓上皮、腎上皮細胞)和泌尿道深層上皮細胞以及各種管型。一份尿標本，如果按正規(guī)操作，從取樣，各種物理、化學試驗，量比重，離心沉淀，吸取一定量沉渣置顯微鏡下仔細檢查，是要耗費很多時間的。很難想象，在一個標本量很大，特別是在門診條件下，人員配備又少，怎能完成任務?如果一定要嚴格按正規(guī)操作辦，一定要多配人員，提高收費(人工將是最大的成本)，并要改進方法，盡量采用自動化儀器。
二、自動化儀器的優(yōu)越性，不足和補救措施
1血液分析儀：自動化儀器的優(yōu)點不僅是速度快，效率高，而且有一套完整的校準和質(zhì)量控制體系，多采用規(guī)范化的操作方法和商品化試劑，故檢驗結果相對可靠，各實驗室之間的可比性強。即使在問題較多的白細胞分類方面，由于它計數(shù)的細胞數(shù)多，(至少5000-8000個)對個別細胞偶爾的誤判，不影響整體結果。相反，在手工分類時，占百分比很低，偶被忽略的異常細胞，在用儀器計數(shù)時，由于計數(shù)細胞多，卻可在直方圖上反映出來，提示要注意鏡下仔細復查。從這一點來說，它似乎比手工法更要信。但另一方面，細胞的內(nèi)部結構，如核的形狀、染色質(zhì)的粗細、有無核仁、核仁數(shù)目及形態(tài)；胞漿內(nèi)有無顆粒及顆粒性質(zhì)，漿內(nèi)有無其它內(nèi)含物等等這些區(qū)別和鑒定異常細胞的重要指標，儀器是無法提供的。因此當儀器所給出的直方圖或結果只要有任何一項不正常(包括白細胞、紅細胞、血小板)，都必須涂片染色，進行鏡下復檢，加以補救。實際上復檢應包括兩步：首先是一般性瀏覽涂片，觀察和估計白細胞、血小板的數(shù)量是否大致相符；紅細胞的形態(tài)、染色有無異常；有無寄生蟲；血小板、白細胞形態(tài)有無異常，有無幼稚細胞等等。上述瀏覽如未發(fā)現(xiàn)異常，或未見與儀器測定結果不符，即可按儀器結果報告。如發(fā)現(xiàn)任何細胞有形態(tài)(含染色)異常，應加以描述并報告。如發(fā)現(xiàn)白細胞分類兩者不符，則進行下一步——人工分類；如發(fā)現(xiàn)血小板或白細胞(估計)結果與儀器明顯不符，還應用手工法進行檢查、核對或校正。這樣就可以避免將寶貴的時間無謂地浪費在一些正常標本上面，而把精力集中在需要仔細鏡下復檢的“刀刃”上，以提高工作質(zhì)量和效益。
以儀器法為主，結合必要時的鏡下手工復檢，已成為當前國內(nèi)外血細胞分析普遍采用的模式。據(jù)報告，經(jīng)11個床位數(shù)不等的醫(yī)院調(diào)查統(tǒng)計，在用了帶分類的自動化儀器之后，各醫(yī)院減少手工分類40%～85%，平均減少60%。
2尿分析：和血液分析一樣，尿分析也包括儀器(試條+試條讀數(shù)儀)檢測和沉渣鏡下檢查兩個方面。讀數(shù)儀是一臺反射式光度計，是一項很成熟的技術，茲不贅述。關于試條，目前比較成熟并經(jīng)NCCLS列入GP16-A文件中的有10項。在這里，我們不想對所有項目進行評述，因為每個項目從提出原理，到設計到定型完成，都經(jīng)過無數(shù)次的試驗、改進，國內(nèi)外刊物上已發(fā)表地很多評價文章。一般地講，只要尿標本采集、運送合格，在室溫下二小時內(nèi)測定完成，并完全按廠家說明書的要求去做，(包括儀器的校準、規(guī)范的操作，嚴格的質(zhì)控等，)作為一種過篩試驗，其敏感性和特異性是完全可以接受的。舉例來說，過篩白細胞是基于白細胞酯酶的反應。已知中性粒細胞和單核細胞都含有酯酶，前者含特異性酯酶(又稱氯乙酸萘酯酶)，后者含非特異性酯酶(又稱乙酸萘酯酶)。一般泌尿系統(tǒng)感染時，從尿中排出的主要是一些吞噬細胞，如中性粒細胞、單核細胞(包括源自單核細胞的巨噬細胞)，淋巴細胞極少見。故檢測酯酶加亞硝酸鹽，用于過篩泌尿系感染十分有效。又如曾被懷疑的測比重計(SG)的試條，經(jīng)多數(shù)文獻驗證報道，還是相當可信的，至少不比目前國內(nèi)普通采用的尿比重計(urinometer)差。NCCLS關于尿分析的GP16-A文件中，列舉了4條尿比重計的缺點，并明確指出不宜用這種比重計來測尿比重(原文：The urinometer should not be the method of choice for determining urine SG)。而對試條法，除了指出它會受pH過高即堿性尿的影響外(同時指出試條讀數(shù)儀會自動糾正pH)，則沒有提出什么重要問題。目前所有的測尿比重的方法都各有缺點，而且任意一次尿測比重的臨床意義很有限，臨床醫(yī)生也不予重視。事實上尿比重作為常規(guī)檢查項目不是十分必要的，NCCLS的GP16-A文件(1995)在講到顏色、透明度、氣味時指出，這三項沒有多少臨床意義，但又說發(fā)現(xiàn)有異常時要報告。
盡管尿試條中讀數(shù)儀是一種很好的尿分析過篩方法，但它不能完全代替尿沉渣的顯微鏡檢查?，F(xiàn)由很簡單，它不能識別各種管型，對各種上皮細胞和結晶的鑒別也無能為力。因此必要時仍要進行尿沉渣鏡下檢查。至于什么情況下要進行沉渣鏡檢，不像血液分析儀復檢那樣明確，但NCCLS的GP16-A文件提出了三條，可作為參考：
1臨床醫(yī)生要求做
2檢驗科自定的規(guī)章確定要做(如用了免疫抑制劑的病人，腎-泌尿系疾病，糖尿病，妊娠)
3任何一項物理-化學試驗出現(xiàn)異常結果時
國內(nèi)叢玉隆教授等，也提出過與上述三條相類似的尿沉渣鏡檢的標準。
由此可見，即使是NCCLS，在用了試紙條過篩之后，也不要求對每份尿標本都作尿沉渣鏡檢。按我國衛(wèi)生部醫(yī)政司編的《臨床檢驗操作規(guī)程》和NCCLS文件的要求，進行尿沉渣鏡檢，是要耗費時間和精力的，不可能也不必要把那些過篩試驗完全正常的標本都拿來做，以節(jié)省經(jīng)費，并可騰出時間，認真地做好那些需要做的鏡檢，這才是最理想的選擇。
摘自《丁香園》
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