論文匯編臨床檢驗報告在臨床診治中的作用日益重要，臨床醫生及患者對檢驗結果的準確性和及時性的要求也日益增長。但長期以來，普遍存在的誤區是："檢驗報告是檢驗科出的，檢驗科理應對結果的準確性負責"。
隨著近年來檢驗醫學的迅速發展和實驗室質量管理體系的建立，使我們逐步認識到，要實現準確，及時，完整的臨床檢驗報告的質量目標，實驗室質量管理要覆蓋分析前、分析中、分析后三個環節，而分析前質量控制，雖然處在檢測標本入科之前的環節，但卻恰恰是最重要的環節。據有關資料分析，分析前所產生的誤差占整個實驗誤差的70%～80%，并且這種誤差是檢驗儀器、試劑、質控品等無法解決的。
下面，我們就具體來談一談分析前質控之所以重要的原因：
首先，讓我們來按照時間的順序，界定分析前環節。從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內進行傳輸。這一系列的步驟都是分析前環節。如果說，一次檢驗分析，反映的是患者在特定病理生理時刻的特定標本的特定檢測指標的定量或定性結果的話，那么，控制檢測前的所有的變量，是獲得一次準確檢測結果的前提。這就是分析前質控的內容。
衛生部臨檢中心2012年就分析前質量控制，制定了分析前質量指標，包括四個部分，分別是：檢驗項目的申請是否適當有效；患者和標本信息識別；采集標本的操作符合規范要求；標本運輸與接收的操作符合規范要求。每個部分中又相應制定了多個評估指標，比如，檢驗項目的申請是否恰當有效就包含：1.醫囑錄入錯誤率；2.申請醫生的身份不明確率；3.申請科室信息錯誤率；4.申請不易識別率；5.申請單上患者信息錯誤率五個指標。不難看出，分析前環節的實施者是臨床醫護人員及患者。是檢驗科之外的環節。最重要的環節，卻是最難控制的環節，那么要做好這個環節的質量管理，檢驗科與臨床之間的密切配合和溝通必不可少。在實際工作中，我們認為下列這幾方面是必須要溝通和合作的事項：
一. 密切臨床溝通正確選擇檢驗項目
臨床醫生合理選擇實驗項目，開立醫囑是使檢驗結果發揮其臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一種疾病不同病程有其不同的病理表現，所謂特異性診斷實驗就是檢測根據不同病因，不同病理產生的標志物而設計的實驗方法。用于疾病的診斷，臨床醫生必須對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。例如：參考書籍介紹診斷心肌梗塞時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，但實際上三項實驗在不同病程所得結果是不同的。肌紅蛋白多在發病的6~12h出現陽性結果，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發病的12~32h和20多～70小時陽性率最高。如果臨床醫生不了解試驗的窗口期選擇實驗，不但給患者造成不必要負擔，還會做出錯誤判斷。
檢驗醫學近年來發展迅猛，學科信息更新率非常高，臨床醫生在繁忙的臨床工作中很難有時間對檢驗醫學有全方位、深刻的了解，這就要求我們檢驗師與臨床醫生一起，不斷進行檢驗方法學的臨床價值的探討，優化出最直接、最特異、最經濟的項目或項目組合提供給臨床并不斷主動與臨床溝通，接受臨床的反饋。
與臨床醫生溝通的第二個問題是提供檢驗結果的參考值，臨界值，危急生命值及如何準確判斷分析。2012年12月25日，衛生部頒布了《部分臨床常用檢驗項目基于中國人群的參考區間的衛生行業標準》，并要求醫療機構實驗室自2013年8月1日起參考使用。這個行業標準的發布，對國內臨床檢驗醫學意義非凡。因為，在此之前，國內多數實驗室開展的常規項目，無自己實驗室的參考值。為臨床提供的參考值是廠家制定的，溯源均來自外國人群。眾所周知，參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準，不同檢測系統，不同人種，甚至不同地域的參考值是不同的。
與臨床醫生溝通的第三個問題是要求醫生認真、準確地開立檢驗醫囑，講清每項填寫的意義。特別是患者有可能干擾實驗室檢測或影響檢驗結果的用藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關的既往史以及留取標本、送檢標本的時間等。
二. 耐心輔導患者配合標本采集
標本來自患者身體，采集檢驗標本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態、病理變化、治療措施等對標本的質量至關重要。所以，在采集標本之前，對患者進行相應的行為輔導，就成為分析前質量控制的一個繞不過去的環節，實驗室有必要和臨床醫護人員溝通，并通過他們對患者進行必要的培訓。影響檢驗結果的生物因素均來自患者的生活習性，比如：
1、飲食：
一頓標準餐后，甘油三脂增加50%，天門冬氨酸氨基轉移酶增加20%，膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇增加5%左右。飲食結構的不同，對上述指標的影響也是不同的。高脂肪飲食會使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素值升高較多。
所以，在標本采集前的規定時間內，臨床醫生應建議患者選擇不影響檢測的飲食。
2、運動：
運動消耗體內儲存的ATP及通過有氧和無氧代謝產生的ATP，同時通過神經體液的調節，人體處于與靜止時不同的狀態。馬拉松運動員跑完一個馬拉松全程45分鐘后，其鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶等檢測指標可比運動前升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶轉移酶甚至可升高4倍以上。為了避免對實驗室檢驗結果的誤差，將避免劇烈活動、禁食12h后的采血作為標準。
但在實際工作中，我們卻屢屢遇到臨床隨意，隨時采血送檢的狀況。
3、刺激物和成癮性藥物：
刺激物和成癮性藥物通過各種復雜機制對人體產生多種影響，表現為多種實驗室指標的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，煙草的有效成分一氧化碳結合血紅蛋白的增高進而使血紅蛋白檢測結果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此：
建議醫生應囑咐患者采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；并且要盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評價檢驗結果時參考。
三. 規范標本采集保證合格標本
標本采集過程是保證標本質量的關鍵環節，在實際工作中，實驗室長期受到采集過程不規范造成的不合格標本影響檢測事件的困擾，如何保證標本采集過程的質量，檢驗科對臨床護士的培訓督導負有責任。今年上半年，實驗室與護理部合作，對全院護士進行了標本采集規范培訓，內容包括了標本采集的整個過程，包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量及抗凝劑或促凝劑的應用等。
采集標本的時間對于檢驗結果的陽性率密切相關；用于血培養的血液應在估計寒戰或體溫高峰到來之前采集；
對于有些檢驗指標來說，臥位采血與坐、立位采血結果是有區別的；止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變； 采血量對于某些實驗項目要求嚴格……。這些看似平常，卻至關重要的概念，通過培訓使臨床護士有了深刻認識。
四. 重視運輸和儲存
標本采集后的傳送環節，是最易被忽視的，常常存在的問題有：在送達實驗室前放置時間過長；運送過程中晃動劇烈；運輸容器不密閉等。這些問題均能造成標本變質，以致影響檢測結果。
標本采集完成后，應盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快檢測，時間耽擱得越少，檢驗結果的可靠性就越高。因為標本儲存時，微生物標本極易變質；血細胞的代謝活動、蒸發作用和升華作用、化學反應、微生物降解、滲透作用、光學作用、氣體擴散等等，直接影響標本的質量。
實驗室在護理部的配合下，實現了臨床各科室標本專人運輸，專人驗收，并且標本的驗收由檢驗科對外在質量把關，建立了不合格標本拒收制度和操作程序。保證了檢測標本的質量。
綜上所述，一項檢驗的最終質量取決于誤差最大的那個環節，而分析前就是這個最脆弱的環節。因此，分析前質量控制是醫院質量管理體系的重要組成部分，是全面管理的關鍵環節，需要多部門支持、協作。所以說它既是技術問題，又是管理問題。建立和健全檢驗分析前階段質量保證體系，并將其納入醫療質量管理體系中，才能保證這項工作經常化、規范化運行。
鄂公網安備 42010602004574號
