論文匯編新興獨立風險因子提高心血管疾病風險評估水平
《中國心血管病報告2014》指出，截至2013年，我國心血管病（CVD）患病人數達2.9億，占我國居民疾病死亡構成的40%以上，是我國居民的首位死因。CVD等慢性病的快速發展，給我國衛生醫療帶來了極大壓力，其風險評估顯得尤為重要。但目前使用的CVD風險預測模型存在限制，傳統風險因子均無法識別所有處于風險中的患者，不能完全預示疾病風險。為此，近年來，國內外指南和共識逐漸開始關注新興CVD風險因子。
日前，在南京舉行的中華醫學會第十一次全國檢驗醫學學術會議上，中國人民解放軍總醫院盛莉副教授分享了CVD風險評估現狀，并就動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評估檢測進程進行了深入探討，尤其是進一步闡釋了三個新興獨立風險因子：脂蛋白(a)（Lp(a)）、同型半胱氨酸（HCY）和高敏C-反應蛋白（hsCRP）的臨床應用價值。盛莉副教授指出：“Lp(a)、HCY和hsCRP這三個新風險因子已被確定為CVD預測進程中的獨立風險因子，可與傳統高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）結合，形成新的風險評估組合，以輔助CVD診斷，提高CVD風險預測準確率，改善ASCVD患者診療。”
Lp(a)：強風險預示因子，亟需標準化試驗
Lp(a)結構類似LDL，但含有獨特的載脂蛋白(a)（Apo(a)）。當前有關Lp(a)的生理功能仍不明確，但可推測Lp(a)有致動脈粥樣硬化和促血栓形成的雙重作用。大量臨床流行病學調查資料顯示，血Lp(a)水平升高是冠心病的獨立危險因素，不受吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及Apo A1與載脂蛋白B（Apo B)）等傳統已知危險因素的影響，且與男性冠心病關系尤為密切。
美國心臟學會（AHA）指出，動脈粥樣硬化會導致動脈狹窄、薄弱并失去彈性，脂肪在動脈內壁堆積，可引發炎癥，減少血液與氧氣的輸送量。Lp(a)升高可能增加罹患冠心病風險。2012年歐洲動脈粥樣硬化學會大會（EAS）出臺的《Lp(a)篩查/期望值/管理臨床手冊》指出，基于文獻進一步分析發現，Lp(a)水平較高的個體患CVD風險可增高至50-70%，通過個體數據分析證實，血中Lp(a)濃度每提高3.5倍，冠心病風險增加13%，但缺血性中風發病率受其影響較小。
越來越多研究表明，Lp(a)是除心肌梗死（MI）病史外的最強急性冠脈綜合征（ACS）預示因子。同時，Lp(a) 也是非-ST段升高ACS患者預后的重要指標之一。基于JUPITER與AIM-HIGH研究發現，接受他汀類治療的患者，Lp(a)濃度與CVD剩余風險相關，且獨立于LDL-C和其他因素，是剩余CVD風險的強決定因子；最低和最高百分位Lp(a)濃度相比，CVD風險升高了68%。
盛莉副教授指出：“由于Lp(a)結構的復雜性、不同臨床研究、不同的試劑檢測結果差異較大、不同的標準化水平等因素影響，導致Lp(a)的結果難以互相比較，無法為臨床提供可靠的檢測結果，Lp(a)還未被廣泛認為是冠心病的獨立風險因素，因此建立正確的試驗十分重要。”EAS為診斷Lp(a)檢測提供了清晰指導，明確提出使用摩爾濃度而非質量濃度檢測血Lp(a)值標準化試驗的重要性，應可溯源至IFCC/WHO（國際臨床化學學會/世界衛生組織）參考物質-SRM 2B。Lp(a)值在75nmol/L（75%）以上的個體，顯示CVD患病風險上升。
EAS 2010年一致性意見[1]推薦，對中度和高度CVD風險患者進行Lp(a)篩查。美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）也推薦Lp(a)作為ASCVD篩查指標或進行標準化試驗。因缺少成熟的商業化試劑供應，近十年來，Lp(a)臨床應用研究受到很大的限制。羅氏診斷Tina-quant Lp(a) 二代試劑率先遵循EAS指南、采用nmol/L標準化單位，可溯源至IFCC/WHO SRM2B及參考ELISA方法，采用乳膠增強免疫比濁法，檢測Lp(a)顆粒濃度而非總質量，可以得出不受apo(a)多態性影響的準確檢測結果，幫助臨床醫生更準確評估CVD風險。2015年衛生部臨檢中心Lp(a)室間質評結果顯示，其CV值平均僅為3.80%，遠低于總體樣本CV值（>20%）。新一代試劑適用于羅氏診斷所有生化平臺，檢測結果一致性更加優秀，已于2014年在中國正式上市。
HCY：冠心病及腦卒中等疾病的獨立危險因子
HCY是體內蛋氨酸代謝的中間產物，產生超氧化物和過氧化物，可直接損傷心血管內皮細胞，促進動脈粥樣硬化和血栓形成，給小血管密集的大腦帶來致命威脅。血漿中總HCY濃度受B族維生素水平、糖尿病、性激素、腎功能、CVD、免疫增殖性疾病等多種因素影響，且在特定病例中，各種因素也常相互影響。
作為冠心病的獨立危險因子，當HCY上升時，冠心病及MI發病率均明顯升高。研究發現[2]，HCY超過正常上限1.7 μmol/L，MI發病危險可上升3.4倍；冠心病患者中，當HCY>15 μmol/l時，4年死亡率可達24.7%，而HCY<9 μmol/l時，死亡率僅為3.8%；HCY每下降3 μmol/l，缺血性心臟病危險下降16%，靜脈血栓危險下降25%，卒中危險下降24%。美國和加拿大正在進行三個大規模隨機對照試驗，包括VISP（Vitamin Intervention for Stroke Prevention）試驗、WACS（the Women’s
Antioxidant Cardiovascular Disease Study）和HOPE-2（the Heart Outcomes Prevention Evaluation），試圖證實降低總HCY水平可減少心腦血管疾病的發生。
HCY也是腦卒中的獨立危險因子，在診斷缺血性腦卒中有較高的應用價值。中國-MONICA-北京調查結果顯示，HCY每升高5μmol/L，腦卒中風險增加59%，若伴隨高血壓，腦卒中風險可增加30倍。此外，研究顯示，HCY升高與糖尿病聯合，將導致死亡危險性呈指數上升；HCY也是高血壓的“大幫兇”，高HCY與高血壓聯合可導致H型高血壓患者心血管風險大幅增高。
盛莉副教授補充道：“HCY還與慢性腎功能衰竭、妊娠疾病、老年癡呆等有密切聯系，其濃度變化可增加相關疾病的發生率與嚴重程度。因此，HCY檢測對于疾病風險的評估及診斷意義重大。”美國谷物化學家協會（AACC）建議以下三類臨床情況需檢測HCY：CVD或高危CVD患者在初診檢測后每3-5年檢測，鑒別患病風險及死亡率；對于可疑高胱氨酸尿癥人群，需排除或確診高胱氨酸尿癥，監控治療反應及依從性；而葉酸或B12缺乏人群，則需通過檢測確認維生素是否缺乏，監控治療反應及疾病是否復發。
羅氏診斷同型半胱氨酸（HCY）檢測針對孕婦、兒童、成人、老人進行人群分組，并針對不同人群建立總HCY參考值，特異性高，檢測結果更為科學準確。
hsCRP：重要的心血管疾病風險預測指標
常規C-反應蛋白（CRP）檢驗方法可在感染或組織損傷時檢測出CRP＞10mg/L的濃度。在90年代中期，產生了更為靈敏的CRP檢測方法，可以很好地檢測出0.1mg/L-10mg/L低濃度的CRP變化，該濃度CRP與新生兒感染、CVD發生具有密切關系，被稱為高敏CRP（hsCRP）。
根據美國食品藥品監督管理局（FDA）關于CRP/hsCRP試劑評價標準指南，hsCRP可用作個體CVD風險判定及分層，當與傳統ACS實驗室指標聯合應用時，可用作CVD復發事件的獨立預示因子。hsCRP與動脈粥樣硬化程度密切相關，成為反映動脈粥樣硬化炎性活動的指標，hsCRP升高有引起血栓形成的危險。hsCRP是動脈粥樣硬化疾病診斷中最重要的炎癥指標，與血脂等指標結合可以多角度反應動脈硬化程度，預測和評估動脈粥樣硬化疾病。
在預測冠心病發病率時，hsCRP檢測具有潛在重要性。美國一項大規模內科醫師健康研究（Physicians’Health Study, PHS）中發現，hsCRP是中年男性冠心病單一因素預測最有效的方法，但同時建議將hsCRP與膽固醇總量（TC/HDL-C）聯合檢測以達到最好效果。研究證實，當hsCRP與LDL-C聯合檢測同處于高水平時，提示患者患病風險高；在患者長期隨訪中發現，hsCRP與LDL-C同處于高水平的患者生存率很低。盛莉副教授指出：“hsCRP可用于心血管事件首發預測，把hsCRP納入常規的膽固醇篩查，可不再單獨依賴于LDL-C的預測，提高風險預測水平，hsCRP濃度的升高可幫助篩選出膽固醇水平正常、但具有未來心血管病事件的高風險無癥狀者。”
專家建議需做冠狀動脈疾病（CAD）普查或膽固醇水平監測的人群都進行該檢測，實現初級預防。當hsCRP<1mg/L時，提示低風險；當hsCRP水平1 mg/L -3mg/L，提示中度風險；當hsCRP>3mg/L時，提示高風險，預示為冠脈綜合癥易患人群，應采取預防性措施。在二級預防中，hsCRP>3 mg/L預示心梗發生率或再發生率升高、心梗死亡率增加，經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）后發生再狹窄的可能性增大，如患者已確診為心梗，CRP>10 mg/L，預示患者極具死亡風險。此外，在二級預防中，將hsCRP單獨或與心肌鈣蛋白T(cTnT)聯合檢測，特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT值正常的患者，此時hsCRP升高預示著短期和長期發病危險增加。
在他汀類藥物治療效果監測方面，JUPITER試驗為心血管一級預防領域帶來了重要研究結果，提示對于hsCRP≥2 mg/L的健康人群，即使血脂水平正常或達標，仍應積極給予他汀藥物控制hsCRP水平以預防冠心病、腦卒中等心腦血管事件。同時將LDL-C和hsCRP分別降至100mg/dL和2mg/L以下，被認為是最為理想的他汀類藥物治療效果，這種“雙重目標”的治療概念已被引入心血管疾病臨床實踐中。從患者經濟實用角度來看，hsCRP檢測費用遠小于其他CVD檢查項目費用，且從壽命延長和費用/效果比值這兩項指標來看，hsCRP篩查高度有效，美國一些臨床醫師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內容之一。
羅氏診斷C-反應蛋白（hsCRP）檢測，采用專利DuREL?技術，分析靈敏度高，檢測范圍寬，CV值不超過10%，利用標準化的CRM470參考材料，以提供準確的結果，符合FDA指導文件和AHA/ACC心血管疾病風險評估指南中對于hsCRP檢測定義的性能要求和使用建議。
鄂公網安備 42010602004574號
