檢驗(yàn)質(zhì)控檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制存在的問題與對策
在檢驗(yàn)的質(zhì)量控制中，檢驗(yàn)前質(zhì)量控制重要但易被人們忽視。以下為檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制存在的問題與相應(yīng)對策:
1.加強(qiáng)溝通 合理選擇
臨床醫(yī)師需對實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實(shí)驗(yàn)的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢驗(yàn)師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。因?yàn)榕R床醫(yī)師合理選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是使檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)揮臨床價(jià)值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。例如診斷心肌梗死時(shí)有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，但實(shí)際上這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在不同病程中所得結(jié)果是不同的。肌紅蛋白多在發(fā)病后6-12 h呈陽性，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發(fā)病后12-32 h和20-70 h陽性率最高。同樣，“3P”試驗(yàn)在彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)早期為陽性，而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實(shí)驗(yàn)窗口期的情況下選擇實(shí)驗(yàn)，不但給患者造成不必要的負(fù)擔(dān)，還會(huì)做出錯(cuò)誤判斷。
與臨床醫(yī)師溝通的第二個(gè)問題是提供每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值、臨界值和危急值，及如何準(zhǔn)確判斷分析化驗(yàn)結(jié)果。目前國內(nèi)多數(shù)實(shí)驗(yàn)室開展的新項(xiàng)目參考值大多為試劑生產(chǎn)廠家制定的，再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的，而非中國人的。眾所周知，參考值是判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果有無診斷意義的標(biāo)準(zhǔn)，不同檢測系統(tǒng)，不同人種，甚至不同地域的參考值都是不同的。另外，多種血液學(xué)和生化指標(biāo)都有性別差異。例如男性的肌肉組織比例較高，所以與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高；而女性比男性高的常見指標(biāo)有：高密度脂蛋白-膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等。因此實(shí)驗(yàn)室參考值的建立及合理應(yīng)用也是與臨床醫(yī)師交流的主要內(nèi)容。
與臨床醫(yī)師溝通的第三個(gè)問題是需要醫(yī)師認(rèn)真、完整地填寫檢驗(yàn)申請單，特別是患者存在有可能干擾檢查結(jié)果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗(yàn)有關(guān)的既往史，以及留取標(biāo)本和送檢標(biāo)本的時(shí)間等。
2.患者準(zhǔn)備 至關(guān)重要
所謂患者準(zhǔn)備就是規(guī)范采集標(biāo)本前患者的一切行為。采集檢驗(yàn)標(biāo)本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態(tài)、病理變化以及治療措施等對標(biāo)本的質(zhì)量均至關(guān)重要。例如，一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三酯可升高50%，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可升高20%，膽紅素、無機(jī)磷、鈣、鈉和膽固醇可升高5%左右。運(yùn)動(dòng)使人體處于與靜止時(shí)不同的狀態(tài)。舉一個(gè)極端的例子，比較馬拉松運(yùn)動(dòng)員跑完馬拉松全程45分鐘后的血樣與比賽前一天的血樣相比會(huì)發(fā)現(xiàn)，鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機(jī)磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。因此，為了避免檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)誤差，應(yīng)將避免劇烈活動(dòng)、禁食12 h后采血作為常規(guī)采血標(biāo)準(zhǔn)。刺激物和成癮性藥物可通過各種復(fù)雜機(jī)制對人體產(chǎn)生多種影響，因此，醫(yī)師應(yīng)囑咐病人采血前4 h內(nèi)勿喝茶或咖啡，勿吸煙、飲酒。還應(yīng)盡量了解病人對刺激物(煙、酒、茶或咖啡)和成癮性藥物的接觸史，供評價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)參考。
3.采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
標(biāo)本采集過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對標(biāo)本質(zhì)量的影響因素包括采集時(shí)間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本的容器、標(biāo)本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。采集標(biāo)本的時(shí)間與檢驗(yàn)結(jié)果的陽性率密切相關(guān)。許多激素在全天24h內(nèi)的分泌量是不同的。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌峰值期在6-10時(shí)，低值期在0-4時(shí)，波動(dòng)幅度為150%-200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小，峰值期在2-20時(shí)，低值期在7-13時(shí)，波動(dòng)幅度僅為5%~15%。由于血藥濃度依一定曲線規(guī)律衰減，采血進(jìn)行藥物監(jiān)測時(shí)，應(yīng)遵循以下兩條原則：①要了解藥物的長期效應(yīng)，在藥物的穩(wěn)定期采血(通常在藥物的第5個(gè)半衰期左右)；②要了解藥物的峰值效應(yīng)，通常在藥物輸液結(jié)束后1~2時(shí)后采血(地高辛和毛地黃毒苷要6-8時(shí)后)。用于血培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)在估計(jì)寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因?yàn)榧?xì)菌進(jìn)入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1 h。但無論何時(shí)采集，血培養(yǎng)應(yīng)該在使用抗菌素之前進(jìn)行。需檢測尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素治療，輸入的青霉素90%以上隨尿液排泄，而尿中青霉素可干擾尿蛋白的檢測(干化學(xué)法出現(xiàn)假陰性、磺柳酸法出現(xiàn)假陽性)。據(jù)研究表明，靜脈分別注射240萬單位、320萬單位、480萬單位青霉素的患者，只有在給藥2 h、3 h、5 h后尿中青霉素的濃度才無干擾。一次靜脈推入2 g維生素C后6 h內(nèi)，或口服維生素C 100 mg/片9片(1日3次，每次3片)后第二天清晨尿內(nèi)排出的維生素C均可使尿潛血、糖、酮體和亞硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明合理選擇采集標(biāo)本的時(shí)間非常重要。對于某些檢驗(yàn)指標(biāo)來說，臥位采血與坐、立位采血結(jié)果是有區(qū)別的。坐、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分體液從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)中。正常人直立位時(shí)血漿總量比臥位時(shí)減少12%左右。靜脈壓的改變又進(jìn)一步導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放，直立位時(shí)，醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%~70%的升高。
止血帶的使用也會(huì)改變靜脈壓，從而引起與體位改變類似的檢驗(yàn)指標(biāo)變化。文獻(xiàn)表明，使用止血帶1分鐘以內(nèi)，血樣中各檢驗(yàn)指標(biāo)(包括凝血因子Ⅴ)沒有明顯改變。當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往鼓勵(lì)患者反復(fù)握拳以使靜脈暴露更明顯。比起靜態(tài)采血，這種運(yùn)動(dòng)會(huì)使某些物質(zhì)的閾值上升。止血帶壓力過大或加壓時(shí)間過長，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活(t-PA)，致纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。因此，采血時(shí)，應(yīng)盡量統(tǒng)一采血姿勢，盡量在使用止血帶1分鐘內(nèi)采血，看到回血馬上松開止血帶，當(dāng)需要重復(fù)使用止血帶時(shí)，應(yīng)改用對側(cè)上臂。為了保證生物安全，所有采集標(biāo)本的容器均應(yīng)加塞密閉，由于玻璃管壁帶有負(fù)電荷，其表面的細(xì)小不整處可吸附血細(xì)胞并造成細(xì)胞溶解或由于細(xì)胞布朗運(yùn)動(dòng)的撞擊造成溶血，因此注射器和容器管壁一定要光滑或使用塑料制品。收集血液的試管上部空間稱為“死腔”。據(jù)研究證明，“死腔”中的惰性氣體及血液與“死腔”管壁的接觸摩擦均可使血小板激活，后者可釋放出PF4，其可中和試管內(nèi)血液中的肝素，致使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)檢測結(jié)果縮短。將20例接受肝素治療患者的血液分放在兩個(gè)試管中，一個(gè)無“死腔”，一個(gè)“死腔”占試管的2/3，分別進(jìn)行PF4和APTT測定。結(jié)果顯示，無死腔組APTT為68.2 s，PF4為99.4 IU；有死腔組APTT為60.6 s，PF4為104.6 IU。因此，在選擇APTT監(jiān)測肝素用藥時(shí)或監(jiān)測血小板功能(如PF4、P選擇素、纖維蛋白原受體)時(shí)，要選擇特殊試管以減少“死腔”的空間。 避免標(biāo)本溶血是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時(shí)的一些不良習(xí)慣和劣質(zhì)采血器具均易造成溶血，如將血從注射器中推到試管中，血細(xì)胞會(huì)因受外力而溶血；采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來探去均會(huì)造成血腫和溶血。混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛，或運(yùn)輸時(shí)動(dòng)作過大，均可導(dǎo)致溶血；從已有血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血的細(xì)胞；如果相對試管中的添加劑來說采血量不足，由于滲透壓的改變會(huì)發(fā)生溶血；穿刺處消毒所用酒精未干即開始采血、注射器和針頭連接不緊、采血時(shí)有空氣進(jìn)入或產(chǎn)生泡沫等均會(huì)導(dǎo)致溶血。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)顯性溶血標(biāo)本后，應(yīng)區(qū)分是病理性溶血(血管內(nèi)溶血)還是技術(shù)性溶血(由于操作技術(shù)或采血器具造成的體外溶血)，結(jié)合臨床情況和(或)對觸珠蛋白等敏感標(biāo)記物的檢測。如果排除了體內(nèi)溶血，應(yīng)棄置并記錄溶血標(biāo)本，并建議重新采血。如果不可能重新采血，應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告中注明“標(biāo)本發(fā)生溶血”，以及溶血對此項(xiàng)檢驗(yàn)可能產(chǎn)生的影響。當(dāng)肉眼未見溶血，但乳酸脫氫酶、血紅素、轉(zhuǎn)氨酶或血鉀等值異常增高時(shí)，應(yīng)警惕是否發(fā)生了非顯性溶血。某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目對采血量的要求很嚴(yán)格，特別是進(jìn)行凝血因子檢查時(shí)。需抗凝的血樣中，血液比例過高時(shí)，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器，影響一些檢驗(yàn)指標(biāo)。
標(biāo)本中血液比例過低，抗凝劑相對過剩會(huì)對很多檢驗(yàn)造成嚴(yán)重影響。對于血液凝固實(shí)驗(yàn)來說，當(dāng)血液和0.129 M或0.105 M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時(shí)，APTT試驗(yàn)結(jié)果就會(huì)顯著延長；降至4.5：1時(shí)，PT試驗(yàn)結(jié)果就會(huì)有顯著改變。這里特別要指出的所謂9∶1是指9份紅細(xì)胞比積正常的血液中的血漿對1份抗凝劑。因此，當(dāng)紅細(xì)胞比積過高(大于70%)或過低(小于20%)時(shí)，要調(diào)整抗凝劑的濃度，否則就會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果。據(jù)研究結(jié)果證實(shí)，一個(gè)紅細(xì)胞比積為47%的正常人血漿凝血酶原時(shí)間(PT)為11 s，APTT為33 s。如果此人紅細(xì)胞比積變?yōu)?0%，仍按9∶1比例，則PT為10 s，APTT為28 s；如果比積為70%以上，則PT為15秒，APTT為38 s。用含有EDTA的試管采血后，血細(xì)胞的形態(tài)會(huì)發(fā)生改變，這種改變與EDTA濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度是1.5 mg/ml，如果血少，EDTA的濃度達(dá)到2.5 mg/ml時(shí)便會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞腫脹、分葉核消失，血小板腫脹、崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會(huì)使血常規(guī)檢驗(yàn)和血細(xì)胞計(jì)數(shù)得出錯(cuò)誤結(jié)果。這一點(diǎn)在用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀時(shí)尤為重要。對于血培養(yǎng)而言，采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。有文獻(xiàn)報(bào)告，當(dāng)培養(yǎng)的血量從2 ml增加至20 ml時(shí)，血培養(yǎng)的陽性率增加30%~50%，培養(yǎng)血量每增加1 ml，陽性率增加3%~5%。
4.重視標(biāo)本的運(yùn)輸和儲(chǔ)存
采血完成后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，盡快處理并檢測，時(shí)間耽擱得越少，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就越高。因?yàn)闃?biāo)本儲(chǔ)存時(shí)，血細(xì)胞的各種代謝活動(dòng)均直接影響標(biāo)本的質(zhì)量。如凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅴ都極不穩(wěn)定，隨著保存時(shí)間的延長和環(huán)境溫度的升高，它們的促凝血活性逐漸消失。因此，檢測凝血因子Ⅷ活性時(shí)，應(yīng)在采血后2 h內(nèi)完成。如不能及時(shí)檢測，應(yīng)放在-80℃冰箱中保存。采血后血培養(yǎng)瓶或采血管應(yīng)立刻送到臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，短期內(nèi)置于室溫不影響細(xì)菌檢出，無需冷藏。如果血培養(yǎng)瓶在送往實(shí)驗(yàn)室之前不得已需放置一段時(shí)間，應(yīng)置于35℃-37℃溫箱中。
綜上所述，全面質(zhì)量管理是獲得準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)結(jié)果的重要保證。從取得標(biāo)本到標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，檢驗(yàn)前階段的質(zhì)量控制是整個(gè)檢驗(yàn)質(zhì)量控制中一個(gè)容易被忽視卻非常重要的環(huán)節(jié)，必須認(rèn)真對待，如同一個(gè)鏈條的強(qiáng)度取決于它最脆弱的一環(huán)，一項(xiàng)檢驗(yàn)的最終質(zhì)量取決于誤差最大的那個(gè)環(huán)節(jié)。標(biāo)本從患者到實(shí)驗(yàn)室的環(huán)節(jié)眾多，必須步步謹(jǐn)慎。這就要求臨床醫(yī)師熟悉患者的各種情況(病情、年齡、性別、嗜好等)，要求檢驗(yàn)人員對各種影響檢驗(yàn)的因素有全面系統(tǒng)的了解，要求采血人員規(guī)范操作、完善制度并使用安全性好且質(zhì)量高的采血用品。只有這樣，才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗(yàn)和對檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確評價(jià)。
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